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Farmacologia e Tossicologia |
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Home > Diagnosi e Terapia > Farmacologia e Tossicologia > Dimensione dell’effetto placebo |
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Dimensione dell’effetto placebo A cura de Il Pensiero Scientifico Editore I miglioramenti registrabili nei pazienti placebo-trattati, che sono fuori discussione, risultano meglio documentati riguardo i sintomi accusati dal paziente, mentre i dati relativi alle modificazioni di parametri oggettivi, quali una lesione anatomica, un ECG o un dato di laboratorio sono meno numerosi e meno perentori. A prescindere da questo aspetto, è opinione diffusa (e corretta) che l’effetto placebo abbia una dimensione diversa a seconda delle diverse situazioni patologiche. Altrettanto diffusa (ma non del tutto corretta) è l’opinione che a rispondere meglio al placebo siano gli ansiosi, i depressi, gli ipersensibili (e per qualcuno ancor più i malati immaginari, gli isterici, gli ingenui, i poco intelligenti, i “poveri di spirito”). Non è quindi un caso che la mole di studi e di pubblicazioni sul placebo risulti particolarmente cospicua proprio in soggetti con disturbi di natura psicosomatica o psichiatrica. Ma le cose non stanno così o, quanto meno, non stanno esattamente così.
Nel 1955 Henry Beecher, ricercatore dell’Università di Harvard, tentava di definire quale potesse essere l’effetto medio del placebo in una serie di patologie spesso caratterizzate dalla presenza di dolore di varia natura e localizzazione (cefalea, dolore anginoso, artrite, mal di stomaco), e/o da significativa reazione emozionale.1 Utilizzando un innovativo metodo biostatistico di valutazione (proto-meta-analisi) proposto una decina di anni prima2 che gli consentiva di ‘sintetizzare’ i dati di 15 studi clinici per un totale di 1082 pazienti, Beecher pubblicava un lavoro ormai classico dal titolo “The powerful placebo” (“Il potente placebo”) sull’importante JAMA, rivista dell’Associazione Medica Americana. L’effetto placebo medio trovato da Beecher risultava del 35±2,2 per cento. In altre parole dal 31 al 37 per cento dei pazienti vedrebbe migliorare mediamente i propri disturbi dopo l’assunzione di quella sostanza farmacologicamente inattiva (ma terapeuticamente non inefficace) che è il placebo. Nello stesso articolo l’Autore sottolineava esplicitamente che i benefici dei pazienti trattati non sono solo soggettivi, psicologici, ma anche oggettivi, fisici, simili a quelli prodotti da un farmaco ‘vero’ dotato di attività specifica. Ciò suggeriva ‘automaticamente’ che nell’effetto globale di un farmaco attivo è incluso anche il suo aspecifico effetto placebo. Più chiaramente, l’efficacia complessiva di un farmaco attivo è la somma del suo intrinseco effetto placebo (quello che eserciterebbe se anche non fosse un composto attivo) e del suo specifico effetto farmacologico. L’effetto placebo medio ci dà comunque un’informazione alquanto grossolana, risentendo intanto del limite che la media statistica ha, come ci ha insegnato anche Trilussa con la faccenda del “un pollo a testa”, quando invece Tizio restava a secco e Caio se ne mangiava due. Una seconda considerazione, che attenua il valore assoluto della media anche nel contesto di una specifica situazione patologica è che l’effetto placebo è capriccioso,3 e in misura talora veramente stupefacente (da 0 a 100 in studi comparativi con un identico farmaco!).4,5 Alla base di questa capricciosità vi è una serie di circostanze (tipo di paziente e di malattia, figura del medico, rapporto medico-paziente, ambiente di cura e via dicendo). Inoltre, uno stesso individuo può rispondere al placebo diversamente in tempi diversi.1 La variabilità dell’effetto placebo risulta sensibilmente influenzata nella pratica clinica anche dall’esito di eventuali trattamenti subiti in precedenza dai pazienti. I risultati ottenuti in uno studio su 173 pazienti con osteoartrite o con artrite reumatoide trattati con placebo per dolori muscoloarticolari6 sono al riguardo molto eloquenti (tabella 2).
Tabella 2. Scomparsa dei sintomi in pazienti trattati con placebo a seconda dell’esito della precedente terapia
I dati della tabella 3 confermano in modo chiaro che la risposta al placebo è influenzata sia dall’esito del trattamento ricevuto in precedenza che dal tipo di patologia (che nel caso specifico dell’osteoartrite e dell’artrite reumatoide è di natura tutt’altro che ‘psicosomatica’). La risposta migliore in ambedue le malattie si ha infatti quando il trattamento precedente si è dimostrato efficace, e tanto più evidente è la risposta al placebo quanto più l’efficacia della terapia pregressa è rapida, registrabile già dopo solo sette giorni di trattamento.
Tabella 3. Percentuale media di miglioramento in pazienti trattati con placebo
La risposta peggiore, che nel caso dell’artrite reumatica è "nessuna risposta", la si osserva invece quando la terapia pregressa è stata del tutto inefficace. La spiegazione più ragionevole è che i pazienti siano condizionati dalla terapia ricevuta in precedenza e si aspettino quindi un risultato simile dal trattamento che stanno ricevendo in quel momento, cioè il placebo. I dati confermano anche, se ce ne fosse stato bisogno, che anche le malattie organiche hanno una componente psicosomatica, nell’accezione più generica di questo termine. È d’altronde esperienza di tutti come, anche in presenza di un dolore ‘inequivocabile’ quale il mal di denti o il mal di testa, si abbia un’attenuazione dello stesso se si è distratti da un lavoro che si deve obbligatoriamente fare, da un esame da sostenere, dalla necessità di affrontare una situazione di emergenza. Non meno spiccata è la variabilità dell’effetto placebo registrabile negli studi clinici controllati, una variabilità che risulta sia geografica sia temporale.
Bibliografia
5. Moerman DE. General medical effectiveness and human biology: Placebo effects in the treatment of ulcer disease. Med Antropol 1983;14:13-16. 6. Batterman RC, Lower WR. Placebo responsiveness; The influence of previous therapy. Current Therap Res 1968;10:136-143.Indietro
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